FICHA DE ANAMNESE - Iniciar| Susete Reis - Fechado

FICHA DE ANAMNESE

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OBJETIVOS; O que deseja alcançar com os ATENDIMENTOS?(obrigatório)

Nome Completo(obrigatório)

Nome Completo - Mãe(obrigatório)

Nome Completo - Pai(obrigatório)

Email(obrigatório)

Informe seu endereço abaixo(obrigatório)

Logradouro Numero / Complemento Cidade Estado CEP Pais

CONTATO CELULAR / WHATSAPP(obrigatório)

DATA NASCIMENTO(obrigatório)

Dia

Mês

Ano

Sexo:

Masculino

Feminino

Prefiro não dizer

PROFISSÃO :(obrigatório)

ESTADO CIVIL(obrigatório)

CASADO (A)

SOLTEIRO (A)

NAMORANDO

NOIVO(A)

OUTRO

PARTICIPA DE QUAIS REDES SOCIAIS

Facebook

Instagram

Twitter

GRAU ESCOLARIDADE(obrigatório)

Fundamental

Ensino Médio

Superior (Graduação)

Pós-graduação

Mestrado

Doutorado

Outro

RELIGIÃO:(obrigatório)

CATÓLICO

EVANGÉLICO

RELIGIÃO DE MATRIZ AFRICANA (CANDOMBLÉ, UMBANDA, QUIMBANDA)

NÃO FREQUENTA NENHUM RELIGIÃO

AGNÓSTICO

Outro

CONHECENDO VOCÊ E SUA FAMÍLIA(obrigatório)

Enumere em ordem de nascimento VOCÊ e seus irmãos e irmãs do mesmo casamento, e idade de cada um deles. Incluindo os Abortos ou Natimortos (morto após o nascimento). Caso tenha irmãos de outros relacionamentos dos seus pais também acrescente.

PERÍODO DE VIDA INTRAUTERINA
Queremos informações de quando você estava sendo gestada na barriga de sua mãe. Todas as perguntas abaixo são relacionadas a esse período. *

A sua gestação foi planejada ou inesperada?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Sabendo que culturalmente o casamento é importante. Os pais estavam casados quando lhe gestaram?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

A mãe sofreu algum tipo de trauma (queda, doença, susto, mudança de cidade, assalto)durante a sua gestação?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Durante a sua gestação. Teve falecimento ou doença grave de algum parente ou amigo próximo?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Sua mãe teve sangramento durante a gestação? Em qual período?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Durante a sua Gestação; O medico exigiu repouso? Ou alguma outra particularidade?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Sua mãe teve medo de perder você? Em que período da gestação?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

CONDIÇÕES DE SEU NASCIMENTO
Condições do parto é muito importante para compreensão de sua história.

Seu parto foi em casa ou hospital?(obrigatório)

Em casa - Parteira(Doula)

Hospital

Não saberia informar

Quantos Kg você pesou, falaram que você era grande, pequena(o), etc... Alguma particularidade a respeito de seu parto que queira compartilhar?(obrigatório)

Sua mãe tinha medo do parto?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Qual foi o tipo de seu parto?

Natural - Nascimento sem entrar em sala de parto

Cesárea programada

Parto Humanizado (auxilio de Doulas e equipe especializada)

Parto com complicações - uso de Fórceps

Não saberia informar

Descreva em detalhes tudo o que sabe do dia do seu nascimento.(obrigatório)

Seu pai estava junto com sua mãe no dia de seu nascimento?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Teve ameaça de morte antes, durante ou após o seu nascimento? *(obrigatório)

Após o seu nascimento você precisou ficar em observação ou na encubadora?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Enumere em ordem de nascimento os irmãos de sua mãe (seus tios) do mesmo casamento, incluindo os Abortos ou Natimortos. Caso ela tenha irmãos de outros relacionamentos(de seus pais), identifique-os também por nome e idade.(obrigatório)

Enumere em ordem de nascimento os irmãos de seu Pai (seus tios) do mesmo casamento, incluindo os Abortos ou Natimortos. Caso ele tenha irmãos de outros relacionamentos(de seus pais), identifique-os também por nome e idade.

Conhecendo sua Mãe

Algum depressivo na família materna?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Algum homossexual, estéril, padre, freira ou que decidiu que não teria filhos, na família?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Conhecendo seu Pai

Algum depressivo na família Paterna?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Algum homossexual, estéril, padre, freira ou que decidiu que não teria filhos, na família do seu pai?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Quais são os medos, atuais e antigos, de sua mãe? *(obrigatório)

Quais são os medos, atuais e antigos, de seu pai?(obrigatório)

O que sua mãe sabe do período de gestação dela na barriga da vovó? Conte-nos com o maximo de detalhes possivel(obrigatório)

O que seu pai sabe do período de gestação dela na barriga da vovó? Conte-nos com o maximo de detalhes possivel(obrigatório)

Como foi o parto de sua mãe? Descreva com mais detalhes possíveis.(obrigatório)

Como foi o parto de seu pai? Descreva com mais detalhes possíveis.(obrigatório)

Como é sua relação com sua mãe?(obrigatório)

Como é sua relação com seu pai?(obrigatório)

Sua Infancia

Mamou no peito?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Tomou mamadeira?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Usou Chupeta?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Chupou dedo?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Fazia xixi na cama?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Tem Pesadelos Frequentes? Com que idade começou? Ainda tem pesadelos?(obrigatório)

Como foi a sua adolescência?(obrigatório)

Observando com o olhar de hoje, você se considerou rebelde?(obrigatório)

Sim

Não

A quem você obedecia mais facilmente? (Papai, mamãe ou outra pessoa)(obrigatório)

Sofreu abuso sexual ou viu alguém ser abusado?(obrigatório)

Sim

Não

Alguém da sua família foi abusado?(obrigatório)

Sim

Não

Você conviveu com alcoólatras ou dependentes químicos?(obrigatório)

Sim

Não

Você tem intolerância a algum alimento?(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Você tem algum medo ou fobia?(obrigatório)

Sim

Não

Tem algum medo ou fobia? - Se sua resposta foi sim, conte-nos um pouco sobre seu medo.(obrigatório)

Quantos anos você começou a namorar? Descreva como se sentia.(obrigatório)

Como foi o período escolar?(obrigatório)

Você foi comparado com os seus irmãos?(obrigatório)

Sim

Não

Como foi a iniciação sexual? Masturbação?(obrigatório)

Qual a sua orientação sexual? (Homo, Hetero ou Outro)(obrigatório)

Heterosexual

Homosexual

prefiro não informar

Outro

Você tem oscilação de humor?(obrigatório)

Sim

Não

Você se considera estável emocionalmente?(obrigatório)

Sim

Não

Você se considera uma pessoa ciumenta?(obrigatório)

Sim

Não

Você já tentou se libertar dos seus problemas pensando em suicídio?(obrigatório)

Sim

Não

Sente tristeza profunda ou foi diagnosticado com depressão?(obrigatório)

Sim

Não

Qual sua percepção sobre como as pessoas pensam sobre você?(obrigatório)

Pontos positivos e negativos.

USO SOMENTE PARA MULHERES

Idade da primeira menstruação:

Atualmente tem menstruações regulares?

Sim

Não

Sofre de TPM?

Sim

Não

Quais os sintomas?

Mãe sofre ou sofreu de TPM?

Sim

Não

QUESTÕES MÉDICAS

Está em tratamento com Psicólogo ou Psiquiátrico?(obrigatório)

Sim

Não

Nome completo do Profissional? Há quanto tempo?(obrigatório)

Você tem ou teve alguma das enfermidades abaixo?

Asma

Cefaléia

Sinusite

Rinite

Diabetes

Desmaios constantes

Insonia

Toturas frequentes

Alergias comida ou a medicamentos

Outras

HISTÓRICO FAMÍLIA (PATERNA E MATERNA) - situações recorrentes:

Internamentos Hospitalares:(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Suicídios:(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Homicídios:(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Alcoolismo:(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Dependência química:(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Doença Mental:(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Deficiência mental:(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Deficiência física:(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Epilepsia:(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Possui sensitivos ou paranormais na família? (Rezadeira, parteira, curandeiro, etc):(obrigatório)

Sim

Não

Não saberia informar

Sua Família tem doenças ou situações repetitivas?(obrigatório)

Acidente

Cirurgias

Divórcio

Viuvez

Abortos

Outros

Referente sua Saúde Física:

Possui algum desconforto como:(obrigatório)

Dor de Cabeça

Insônia

Intestino

Estômago

Articulações

Outros

Qual o seu peso atual e altura?(obrigatório)

Usa marca-passo:(obrigatório)

Sim

Não

SE Mulher: A Data da última mestruação:

Pratica atividade física?(obrigatório)

Sim

Não

Se teve alguma intervenção cirurgica, informe abaixo:

Possui alguma enfermidade diagnósticada(estudos da medicina)

Se está em tratamento médico ou outros, informe as medicações que está utilizando:

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