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  • FICHA DE ANAMNESE
ENDEREÇO COMPLETO COM C.E.P(obrigatório)
DATA NASCIMENTO(obrigatório)
Sexo:
ESTADO CIVIL(obrigatório)
PARTICIPA DE QUAIS REDES SOCIAIS
GRAU ESCOLARIDADE(obrigatório)
RELIGIÃO:(obrigatório)
Enumere em ordem de nascimento VOCÊ e seus irmãos e irmãs do mesmo casamento e a idade de cada um deles. Incluindo os Abortos ou Natimortos (morto após o nascimento).
PERÍODO DE VIDA INTRAUTERINA
Queremos informações de quando você estava sendo gestada na barriga de sua mãe. Todas as perguntas abaixo são relacionadas a esse período. *
A gestação foi planejada ou inesperada?(obrigatório)
Sabendo que culturalmente o casamento é importante. Os pais estavam casados?(obrigatório)
A mãe sofreu algum tipo de trauma (queda, doença, susto, mudança de cidade, assalto)?(obrigatório)
Teve falecimento ou doença grave de algum parente ou amigo próximo?(obrigatório)
Sua mãe teve sangramento durante a gestação? Em qual período?(obrigatório)
Exigiu repouso médico? Ou alguma outra particularidade?(obrigatório)
Sua mãe teve medo de perder você? Em que período da gestação?(obrigatório)
CONDIÇÕES DE SEU NASCIMENTO
Condições do parto é muito importante para compreensão de sua história.
Seu parto foi em casa ou hospital?(obrigatório)
Sua mãe tinha medo do parto?(obrigatório)
Tipo de parto:
Seu pai estava junto com sua mãe no dia de seu nascimento?(obrigatório)
Após o seu nascimento voce foi entregue imediatamente a sua mãe oi precisou ficar em observação na encubadora?(obrigatório)
Conhecendo sua Mãe
Algum depressivo na família materna?(obrigatório)
Algum homossexual, estéril, padre, freira ou que decidiu que não teria filhos?(obrigatório)
Conhecendo seu Pai
Algum depressivo na família Paterna?(obrigatório)
Algum homossexual, estéril, padre, freira ou que decidiu que não teria filhos?(obrigatório)
Sua Infancia
Mamou no peito?(obrigatório)
Tomou mamadeira?(obrigatório)
Chupeta?(obrigatório)
Chupou dedo?(obrigatório)
Fazia xixi na cama?(obrigatório)
Observando com o olhar de hoje, você se considerou rebelde?(obrigatório)
Sofreu abuso sexual ou viu alguém ser abusado?(obrigatório)
Alguém da sua família foi abusado?(obrigatório)
Você conviveu com alcoólatras ou dependentes químicos?(obrigatório)
Tem intolerância a algum alimento?(obrigatório)
Tem algum medo ou fobia?(obrigatório)
Você foi comparado com os seus irmãos?(obrigatório)
Qual a sua orientação sexual? (Homo, Hetero ou Outro)(obrigatório)
Você tem oscilação de humor?(obrigatório)
Você se considera estável emocionalmente?(obrigatório)
Você se considera uma pessoa ciumenta?(obrigatório)
Você já tentou se libertar dos seus problemas pensando em suicídio?(obrigatório)
Sente tristeza profunda ou foi diagnosticado com depressão?(obrigatório)
USO SOMENTE PARA MULHERES
Atualmente tem menstruações regulares?
Sofre de TPM?
Mãe sofre ou sofreu de TPM?
QUESTÕES MÉDICAS
Está em tratamento com Psicólogo ou Psiquiátrico?(obrigatório)
Você tem ou teve alguma das enfermidades abaixo?
HISTÓRICO FAMÍLIA (PATERNA E MATERNA) - situações recorrentes:
Internamentos Hospitalares:(obrigatório)
Suicídios:(obrigatório)
Homicídios:(obrigatório)
Alcoolismo:(obrigatório)
Dependência química:(obrigatório)
Doença Mental:(obrigatório)
Deficiência mental:(obrigatório)
Deficiência física:(obrigatório)
Epilepsia:(obrigatório)
Possui sensitivos ou paranormais na família? (Rezadeira, parteira, curandeiro, etc):(obrigatório)
Sua Família tem doenças ou situações repetitivas?(obrigatório)